REMPLISSEZ
tous les champs
|
*
champs obligatoires
N°
de demande :
|
ex:
AAA-000-000-000-000-000-000
taper
00 si vous n'avez pas
de N° de demande |
Titre * : |
|
Nom
*
: |
majuscule |
Nom de l'entreprise
*
: |
taper 00 si vous êtes un indépendant ou un
particulier |
adresse de l'entrepise ou
adresse perso * : |
|
code postal * : |
|
ville * : |
|
N° de
téléphone * : |
mobile ou fixe |
adresse
Email *
: |
|
adresse de votre site
(http://www.nomdevotresite)* : |
taper
00 si vous n'avez pas
de site internet |
Objet
de votre email 1 *
: |
|
complément
d'info 1 *
: |
|
Préciser votre environnement . Sélectionner les propositions les plus
pertinentes.
Ne
sélectionner rien si l'objet de votre demande ci-dessus
concerne les points de 1-2 à 1-7 |
description
du terrain 2 *
: |
|
complément
d'info 2 *
: |
|
description
ext. du bât. 3 *
: |
|
complément
d'info 3 *
: |
|
description
int. du bât. 4 *
: |
|
complément
d'info 4 *
: |
|
constatation
5 *
: |
|
complément
d'info 5 *
: |
|
constatation
6 *
: |
|
complément
d'info 6 *
: |
|
constatation
7 *
: |
|
complément
d'info 7 *
: |
|
j'atteste et certifie avec ma
validation que: |
* Oui |
- Je n'ai pas
communiqué de fausse information dans les chants
obligatoires.
- J'accepte le cas
échéant un contact
téléphonique pour confirmer tous les
éléments de ma demande.
- J'accepte de recevoir ou
d'envoyer tout document qui facilitera l'entretien avec mon
interlocuteur.
|
accusé
de réception
* :
|
Oui
|
Délai de
réponse maxi 72h
|